Presentazione

In questi ultimi anni l'elettromiografia di superficie dei muscoli del sistema stomatognatico e la chinesiografia computerizzata dei movimenti della mandibola hanno richiamato l'attenzione di molti fra Ricercatori e Clinici, che vedono in questi strumenti la possibilità di analizzare la fisiologia del sistema stesso, di indirizzare in senso dinamico e funzionale la diagnosi e di controllare in modo obiettivo i risultati ottenuti con la terapia. In questo campo si ha come l'impressione che la Ricerca sia colpevolmente indietro rispetto ai risultati clinici ottenuti con l'ausilio della strumentazione. Probabilmente la causa è da ricercarsi nell'estrema fatica che incontra l'Odontoiatria Accademica a liberarsi di alcuni concetti radicati di una gnatologia statica, vincolata allo studio delle strutture rigide scheletriche del sistema stomatognatico. In effetti, lo studio della "funzione" e della "dinamica", al di là di buoni propositi enunciati nei convegni e sulle riviste di settore, tuttora è relegato ad ambiti super specialistici solo nei laboratori di ricerca. Il testo scritto da Cattaneo e Monaco, basato sull'esperienza clinica degli Autori, mostra come lo studio dinamico della fisiologia del sistema stomatognatico possa diventare, e nel caso degli Autori lo è da lunga data, il leit motiv del lavoro routinario all'interno dello studio odontoiatrico. La riabilitazione protesica, la terapia gnatologica e ortognatodontica, lo studio funzionale della deglutizione sono per gli Autori il campo d'applicazione elettivo per il protocollo da essi presentato in questo testo. La descrizione e l'interpretazione della metodica si spinge fino ad incrociare l'orizzonte dell'integrazione funzionale tra sistemi diversi, sondando la possibilità di valutare terapie e diagnosi, poste a fronte di disordini che la moda del momento tende a definire di tipo posturale. La prima parte del testo prende in esame i concetti di dimensione, di spazio libero e di posizione neutra del sistema stomatognatico; qui il Lettore potrebbe trovare una certa difficoltà a destreggiarsi all'interno dei concetti poiché gli Autori, pur mutuando dalla gnatologia classica la terminologia, si discostano prepotentemente dalla tradizione nell'interpretazione della genesi e dell'importanza clinica da attribuire ai concetti descritti. Ciononostante, l'originalità del pensiero esposto e la documentazione sulla quale esso si basa inducono a riflettere sulla strada percorsa in passato per studiare e per riabilitare il sistema stomatognatico. Inoltre, questo pensiero apre gli orizzonti verso una nuova e più dinamica possibilità di analisi clinica del distretto di competenza dell'Odontoiatra. La seconda parte del testo è di natura tecnica e per ammissione degli Autori, non ha la pretesa di esaurire tutto lo scibile. Devo riconoscere in questo atteggiamento un merito, in quanto spesso i testi si pongono come l'ultima parola sull'argomento trattato, mentre Cattaneo e Monaco dichiaratamente non hanno tale presunzione; occupano lo spazio libero di questo argomento lasciato in eredità da validissimi Autori quali Jankelson, Balercia, Boschiero e Bazzotti, con la certezza della sua utilità, ma con la convinzione che quanto scritto è solo una parte, forse neanche la più importante, di quanto si dovrebbe conoscere e affermare sull'argomento. Molta di questa seconda parte è descrittiva; il Lettore neofita ha in tal modo la possibilità di familiarizzare con tecniche, tracciati ed interpretazioni. La chiave di lettura offerta è quella della "Complessità" e della "Relazione tra sistemi". Le ipotesi proposte appaiono talora, fuori dal "comune sentire scientifico odontoiatrico" o dalla "letteratura" alla quale siamo stati educati e verso la quale ci rivolgiamo, chiudendoci sempre più frequentemente in recinti angusti. Lo sforzo degli Autori di collegare le parti in un tutto e di accettare appieno la realtà dell'univocità dell'essere merita di essere vagliato con curiosità e rispetto. Spetta naturalmente al Lettore giudicare se concordare o dissentire da tale impostazione: infatti ritengo che lo spirito degli Autori sia proprio questo, la volontà di aprire un dibattito piuttosto che porre una parola definitiva sull'argomento. Proporre, controllare, discutere, accettare o rifiutare, per proporre qualcosa di alternativo nuovo e diverso. Il lettore deciderà di conseguenza sull'opportunità di condividere o meno questo percorso.

Introduzione
L'elettromiografia di superficie e la chinesiografia computerizzata nascono con l'intento di dimostrare che l'ipotesi di lavoro assunta negli anni '50 da Bernard Jankelson fosse corretta. Questo Autore riteneva che la clinica odontoiatrica e la gnatologia, in particolare, avessero per troppo tempo sbagliato obiettivo riconoscendo nell'occlusione tutte le funzioni del sistema stomatognatico. In realtà, secondo l'Autore la mandibola passa la maggior parte del proprio tempo in una posizione di non occlusione, definita posizione di riposo. Questa posizione è anticipatoria dell'unica funzione fisiologica che necessita eventualmente della massima intercuspidazione: la deglutizione. Secondo tale idea è la "posizione di riposo" che può dire la qualità della relazione neuro muscolare esistente tra l'arcata inferiore e quella superiore; solo lo studio di essa può fornire le coordinate spaziali per costruire un'occlusione corretta. La conseguenza di questa posizione fu che la mandibola doveva essere trattata in modo da ottenere una posizione di riposo nella quale la muscolatura esprimesse il "minor tono possibile". La muscolatura doveva esser più rilassata possibile ed il movimento che portava verso l'occlusione doveva essere stabilito dalla muscolatura stessa libera da qualsiasi impiccio creato da adattamenti neuro muscolari provocati da una "cattiva occlusione". Lo strumento tecnico per ottenere il "rilassamento della muscolatura" ed il corretto e bilanciato movimento della mandibola venne individuato nella stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) ad ultra bassa frequenza del V e del VII paio dei nervi cranici. L'elettromiografia di superficie doveva dimostrare che il "rilassamento" era avvenuto dopo la somministrazione della stimolazione elettrica e la chinesiografia computerizzata doveva dimostrare che ad una variazione del "tono" muscolare corrispondesse una modificazione spaziale della posizione di riposo della mandibola. TENS ad ultra bassa frequenza del V e del VII paio dei nervi cranici, elettromiografia di superficie della muscolatura stomatognatica e chinesiografia computerizzata dei movimenti della mandibola sono strettamente associati all'interno di una metodica clinica; all'interno di tale metodica devono essere valutati. L'elettromiografia di superficie e la chinesiografia computerizzata possono, però, anche essere degli strumenti neuro fisiologici per lo studio del sistema stomatognatico. Nulla vieta che tale strumentazione venga utilizzata per scopi diversi da quelli proposti nel passato e nel nostro scritto. Il segnale elettrico proveniente dalla muscolatura e i movimenti della mandibola non hanno il copyright di una tecnica di analisi o di un'altra. Vari sono i parametri elettrici e dinamici che possono essere ricercati, studiati e proposti in campo di ricerca. Lo scopo di questo atlante non è quello di presentare una panoramica delle proprietà fisiche e fisiologiche del segnale mioelettrico (le cui interessanti ricerche sono ancora in atto), ma piuttosto l'uso dell'elettromiografia di superficie e della chinesiografia computerizzata nella clinica odontoiatrica. Gli anni di esperienza nell'applicazione di questa tecnica diagnostica e terapeutica hanno confortato la correttezza dell'assunto di B. Jankelson, ma hanno anche ridimensionato alcune certezze. Ad esempio la TENS non sempre consente il "rilassamento muscolare" e, quindi, la riduzione del tono letto con l'elettromiografia, oppure ad una riduzione del tono elettromiografico non corrisponde puntualmente un movimento mandibolare "rilassato" dal punto di vista chinesiografico. Inoltre lo studio della "forma" della deglutizione assume un valore notevole quando ci si liberi della costrizione della nosografia corrente, la quale schematizza in "Tipico o Atipico" un continuum di possibilità funzionali. Alla luce dell'esperienza clinica elettromiografica maturata nel tempo sono stati rivalutati alcuni parametri in uso secondo la scuola Jankelsoniana. L'ausilio del pensiero di L. Balercia ha permesso di superare alcuni punti di stallo dell'ipotesi proposta da B. Jankelson. Sono stati ridotti i tempi di somministrazione della TENS ed è stata fornita una differente chiave d'interpretazione di alcuni tracciati elettromiografici e chinesiografici. La posizione di Myocentrica non è più un inviolabile assioma e la "posizione di riposo" è diventata la "posizione neutra". La definizione relativa alla posizione in cui il sistema cranio mandibolare si colloca fuori delle sue funzioni fasiche, non appartiene ad una sterile questione nominale. Infatti, si ritiene che la posizione neutra sia più di una posizione di riposo muscolare, in quanto risultante da una stretta relazione dinamica tra componenti prettamente neuro muscolari, responsabili del tono della muscolatura, e componenti visco elastiche tra cui il connettivo, le fasce, il sarcolemma, etc., che non vengono espresse dal tono muscolare, ma che possono essere indagate con la TENS e con la chinesiografia computerizzata. L'antica controversia sulla "posizione di riposo" della mandibola, se di origine nervosa riflessa o di natura elastica è da superare alla luce della presenza costante di entrambe le componenti. Componenti che non sono separabili l'una dall'altra e che sono vincolati da una relazione diretta tale per cui alla modifica di una corrisponde una modifica dell'altra. Questo consente di superare l'ipotesi che la posizione che il sistema cranio mandibolare assume fuori dalle attività fasiche sia semplicemente identificabile come "riposo muscolare". In quest'ottica la TENS diventa uno strumento che, "provocando" il sistema, consente di valutare la reazione neuro muscolare e visco elastica; entrambe si esprimono quantitativamente nei valori dell'elettromiografia di superficie e della chinesiografia computerizzata. L'uso della TENS non può prescindere da una valutazione attenta degli effetti che induce e che non sempre si esprimono con il "rilassamento muscolare". D'altra parte poco senso avrebbe l'utilizzo dell'elettromiografia di superficie o della chinesiografia computerizzata senza la TENS in quanto si ritiene valida e facilmente verificabile l'ipotesi di lavoro di Jankelson, secondo cui le caratteristiche del movimento e del tono abituali sono solo adattamenti ad una condizione esistente. Bisogna in ogni caso trovare un metodo che consenta al sistema di esprimere il tipo di adattamento presente per poter valutare la consistenza dei dati elettromiografici e chinesiografici. Pertanto se, come prima sostenuto, la posizione neutra della mandibola non è una questione prettamente muscolare o elastica, l'uso dell'elettromiografia o della chinesiografia non può avvenire separatamente: l'una e l'altra devono poter essere esaminate contemporaneamente per avere un quadro attendibile della condizione che si sta valutando. L'esperienza clinica insegna a dubitare delle certezze assolute in un ambito ancora sfumato quale quello della diagnosi e del trattamento del sistema neuro mio fasciale anche quando il trattamento sembra non presentare difficoltà particolari. L'uso della TENS controllata con l'elettromiografia di superficie e con la chinesiografia computerizzata permette di comprendere alcuni nostri errori clinici proponendosi come uno strumento di verifica del nostro operato. Questo è ciò che si intende offrire, senza presunzione o verità assiomatiche, lasciando non uno spiraglio, ma un portone spalancato alle probabili critiche e ai benvenuti suggerimenti di chi, per esperienza e conoscenza, abbia la volontà di aiutarci a comprendere questo affascinante campo dell'odontoiatria.